文 | 銀享全球活動志工 張儀芬、璩君芮 ； 編輯 | 銀享全球 蔡欣潔
2017年12月10日來自全台，對於長期照顧的創新發展有共同關注的一群夥伴，沐踩著冬日清晨的初陽，魚貫進場。這場盛會是銀享全球與弘道老人福利基金會在J.P.Morgan美商摩根大通集團的公益贊助下，進行為期18個月的「翻轉長照 — 海外人才培育計畫」的畢業成果展。
現場的臉孔，有初出茅廬的青年，也有在長照領域裡浸染良久的資深前輩，一起實現台灣社區整合照顧模式創新與翻轉的想望。
此系列的國際典範分別為荷蘭的Buurtzorg與英國的Age UK，由經過200個人遴選，最後出線的四位學員透過歷時兩周的海外研習，淬鍊出精闢的觀點，在兩位引言主持人銀享全球執行長蔡昕伶與弘道研發主任黃珮婷的引導，介紹了支持服務使用者在家生活的Buurtzorg團隊，與運用PIC角色達成在社區幸福生活目標的Age UK，讓台灣夥伴開拓新的視角與開啟改變的開關。
他山之石：Buurtzorg模式篇
荷蘭與台灣土地面積相近，常是互相比較的對象，但台灣的長照現況卻如同十年前的荷蘭， 專業過度分工，給付制度設計是以任務導向，以人力派遣的概念解決照顧問題，因而未能看到長輩的需求全貌，跨團隊或社政、衛政的資源連結斷樑，財政問題得不到解決……。
藉由「翻轉長照實務分享會II」赴荷蘭當地觀摩整整兩週的學員分享，我們了解荷蘭居家服務單位博祖克(Buurtzorg)在居家照護產業掀起的寧靜革命有幾項成功關鍵因素，普及荷蘭境內，甚至發揚國際複製到海外。以下為赴荷蘭當地觀摩的學員，呂郁芳與曾詩婷，分別來自居家護理與居家服務單位的資深護理人員的心得分享：
Buurtzorg 把服務對象視為客戶，重塑信任關係，並透過賦能社區護理人員，建立對應非正式和正式服務網絡，以自主管理減少管理層級，通才團隊照顧各類型客戶，並運用化繁為簡的工具 — Buurtzorgweb以支持自主服務團隊工作簡化，達到高的服務滿意度與好的成本效益，成功經驗並擴及其他城市與國家。而服務初始，都要從一杯咖啡談起…
1.「從一杯咖啡談起」：服務從信任關係的建立開始
初次家訪，服務的長輩問起「要不要喝咖啡？」台灣人的一貫的反應都是客氣推辭，「不用了，不用了。」在台灣可以，但是到了荷蘭，我們要二話不說接過那杯咖啡，因為這杯咖啡不只是閒談中解渴的飲品，而是拉近彼此距離的媒介。接過那杯咖啡，彷彿是對於彼此認可的象徵，服務與被服務之間的隱形距離感瓦解，面對彼此就像家人朋友一樣。家訪過程當中我們可以看見荷蘭與台灣人喝咖啡的樣子也不太一樣：剛開始面對個案，台灣的學員是拘束的，但荷蘭的居家護理師卻不然，是很輕鬆不做作地與對座的個案相談甚歡。另一方面，博祖克的居家護理師到了案家後，會花很多時間透過聊天，透過那一杯咖啡了解個案的生活方式、喜好與興趣，並不會單刀直入的進行需求評估或切入照護重點，避免讓個案感受到居家護理師是為了「服務」而來，應是以「人」為本。透過一點一滴的良善互動慢慢積累，信任的橋樑就此建立起來，服務與被服務兩端的串接不是透過冷冰冰的「照護計畫」，而是充滿人味的「情感」。
2.「洋蔥模型」：以個案為中心的自我管理模式
博祖克的洋蔥模型，是以個案為中心的資源連結模式，由內而外由外而內，無縫接軌非正式與正式資源，給予個案最完善的「全人」照護(Well-being)。先從個案自主管理開始說起，就好比從日本多年前引進台灣的「自立支援」，鼓勵個案「用進」，避免「廢退」 — 多多利用殘存的能力，延緩失能與老化。照顧者的角色從「執行者」轉為「旁觀者」或「協助者」，穿彈性襪時，居家護理師不會直接幫個案穿上，而是在旁邊觀察，必要時介入協助；遇到需要施打胰島素的個案，居家護理師只會幫忙核對藥物，施打藥物還是個案自己來。剛開始看了會覺得手很癢，很想幫忙，但終究要讓個案學會自理生活，所以就忍一下吧！
洋蔥模式從中心輻射出來的三個層級分別為：「非正式網絡」、「博祖克團隊」與「正式網絡」。「非正式網絡」是以志工為單位的群體，主要提供個案的生活支持如陪伴關懷等非正式資源；「博祖克團隊」則是由最多12位居家護理師所組成、分佈在各個社區的單位，在社區內提供服務；「正式網絡」則是由家庭醫師(GP)、職能治療師(OT)與物理治療師(PT)組成，一樣在社區內提供多元化的專業醫療服務。三個層級之間密不可分，相互連結與流通。
3.「團隊自主管理」： 去除科層，善用科技！
不只個案自立，更要團隊自主！博組克旗下的單位皆採取「Keep it small, keep it simple」的原則自主管理，團隊內僅8–12位成員，讓資訊整合更加順暢與快速，而且不像台灣「居督」、「居服」之分，在博祖克的團隊裡沒有階級，強化成員之間互助合作的意識，面臨問題時相互協調與支援。此外，博祖克自行開發Buurtzorg Webb便於團隊成員透過ICT將行政庶務化繁為簡，如此便能騰出更多時間與心力專注在個案上；其中的奧瑪哈(OMAHA)評估系統是記錄個案資訊的共通語言，透過四大面向42個問題將評估、介入措施與結果評值標準化，同時詳細記錄在案；在這個網站上，也特別記下團隊資料、教育資源或是供保險公司檢閱與審查之必要紀錄，促進團隊內資訊流通，提升行政效率。
自主管理的單位要順利運作，必備「絕佳的默契」與「強大的凝聚力」，因此博祖克例行在每一年度舉辦「運動日」(Sports day)，讓團隊內成員藉此機會放鬆身心，同時培養合作默契，增進彼此的感情。
大家都知道長照體系的健全仰賴社政與衛政之間的搭配，才能夠建構出一套完整的網絡使之順暢運作，博祖克除了在概念上利用「洋蔥模型」聯通跨專業，更在「挑選辦公室的地理位置」方面下了不少功夫，無處不花心思設計。社區辦公室通常為各項資源連結的核心，藥局、診所、社區活動中心等都會開設在附近，加速也加強資源連結。
十年下來，博祖克旗下擁有10,000位護士，900個獨立團隊相互搭配，服務85,000名客戶，更創造每年四億收入。相較於台灣較普遍的公辦民營機構，每年少不了三五百萬的赤字，這些數據，是不是很驚人呢？博祖克也因此有了一個響亮而又名副其實的座右銘：「以較低的成本提供最優質的服務」。
從荷蘭的經驗看台灣，整合與自主是一個共同的關鍵字！郁芳在實際參與Buurtzorg的服務現場時體會到過度的專業距離是該被改變的，以工作為導向的服務，讓溝通受阻；從一杯咖啡開始的關係建立，從感受到接納，願意聆聽，才能挖掘需求；以個案自我管理概念，不過度介入與接手，來維持獨立與自主生活能力。而詩婷則在團隊面向看見團隊的功能在自主的價值觀，在荷蘭就是一種在地文化，在運作的過程先凝聚相同理念、充分賦權、互相合作與即時支援來完整所有的服務。
在大合照後的散場之後，大家熱絡討論與互相留下聯絡方式的道別裡，各自帶著滿滿的收穫與感動離開，正式在台灣長照的場域裡啟動改造與翻轉的工作，未完待續，期待下一階段遍地開花後的成果分享！
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Originally published at blog.silverliningsglobal.com on February 7, 2018.
