[國際週客座專欄] 在宅醫療中多職種連攜的真髓-日本蒲公英診所實際案例

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文 | 銀享客座專欄 余尚儒醫師 (本文獲作者轉載同意)原文出處

「大家早安,今天我們一起為在宅病患的福祉努力。加油!」

醫療法人ゆうの森蒲公英診所職員合影

醫療法人ゆうの森蒲公英診所工作的一天從打招呼開始。多職種連攜,不只是「連絡」,而是從打招呼開始。無論是從日本,或是從台灣來見學的人,一律都要參加晨間的交班會議。交班會議從上午 8 點半到 9 點半,同時和車程一小時半的俵津診所一起進行。透過視訊方式,70 幾個人同時開會的場面,非常壯觀。晨間的交班會議目的要讓所有人對昨天有況狀的個案有掌握,有疑義的處置,討論取得共識。

交班會議現場

在場的人,無論醫師、護理師、個管師或社工,都踴躍發言。會議內容不只是疾病處理,也分享個案的生活趣事或診所內大小事務。我們拜訪的前一天,診所的「圓夢小組」,幫助一位 ALS 病患家庭完成第二次外出聽音樂會的任務,激勵士氣,這也是晨間的交班會議的一大重點。

交班會議上的分享

接近小型企業的醫療法人ゆうの森,員工總數 83 人。專任醫師 10 人,兼任醫師 2 人、護理師 20 人、照服員 16 人、復健職員 8 人、個案管理師 3 人、營養師 1 人;還有自己的出版社,發行刊物,包含介紹在宅醫療的漫畫。日本愛媛縣首府松山市(面積 429 平方米、人口 51 萬)內最大的在宅醫療支援機構。蒲公英診所將松山市分為南北兩區,由醫師和護理師兩人一組,進行定期巡迴診療,每組每日平均 8~10 位;每組採取輪班的方式 365 天 24 小時服務在宅個案。

醫療法人ゆうの森的宣傳物

中午定期巡迴診療的夥伴都回到診所吃午餐,緊接著中午有半小時的收案討論會議,收案討論室成員有,永井康德院長、一井護理長(室長)、社工(副市長)、個案管理師等,會議的目的要快速決定是否能夠收案。我們拜訪那天,討論的個案是一位 89 歲老先生,介護保險分類屬於要支援 1(最輕微),個案的家人曾經接受過蒲公英診所照顧,所以家屬希望蒲公英診所照顧老先生。收案討論室成員一起看社工師幫老先生預錄的日常生活功能 (ADL) 影片,最後考量到年紀大,發生各種急症風險高,決定還是收案。介護保險的分類,並不影響在宅醫療收案。永井醫師強調,在宅醫療收案沒有量表,一切由醫師負責裁量。至於我們追問的事後審查,永井醫師回答現在沒有,以後會不會有就不知道了。

收案討論會議現場寫真

在宅醫療的個案來源很多,所需要的服務因人而異,申請的給付很繁雜,像天書一樣。例如,有些個案,可能只需要醫療的部分,有些個案,需要醫療、復健和照顧的服務。在醫療法人ゆうの森的流程中,由社工師和護理師先去評估之後,交付收案討論室,假如需要申請介護保險,則由個案管理師擬定照顧計畫 (care plan);假如不需要,只需要居家醫療,就只有醫師和護理師去家訪。如果需要按摩和針灸,醫療法人ゆうの森也有設置針灸院,可以提供居家的按摩和針灸服務(由醫療保險給付的療養費,需要醫師的指示)。

協同在宅訪視

從早上到下午,我們分頭參與不同專業人員的在宅訪視。不難發現無論決策或是進行服務,都是多專業的人一起進行。原來如此,多職種連攜的內容並不在運用多高科技方式來連絡,連絡不同的人不是連攜,充其量只是連絡。在台灣居家常見情況,由個案管理師安排照服員,有需要時候連絡醫師、復健師等專業的人員到案家服務,但這並不是日本的多職種連攜。

真正的多職種連攜,讓這些人形成一個團隊,團隊要每天一起工作、一起討論和一起行動。

如果沒有到現場見學,看到他們工作的樣貌,無法想像多職種連攜到底是甚麼?換言之,邀請日本的醫師來台灣,分享多職種連攜,其實仍然不容易理解它的真諦,因為台灣居家式照護,根本沒有這樣的配置 (setting) 可以想像。多數醫師幾乎不會每天跟社工師、護理師一起開會,更不用說照服員、復健師或是按摩師了。因此,收案討論會議可說是多職種連攜的極致表現。

多職種連攜,是多專業的人形成一個團隊,每天一起工作、討論和行動,而不只是「聯絡」。

收案討論會議的功能,就是讓所有的問題,在一個房間裡面解決,這才叫做團隊合作。在四國的西大門,松山市醫療法人ゆうの森蒲公英診所,我們見識到了多職種連攜的真髓。


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「即使在邊緣,也可以當邊緣的中心。」
余醫師相信,只要願意去做沒人做的事,就會成為那個邊緣的中心。

作者簡介:余尚儒醫師,台灣在宅醫療推動連絡會發起人。嘉義市社區醫療發展協會理事長、嘉義基督教醫院家庭醫學科兼任主治醫師、六福診所主治醫師。長期關注台灣環境正義、糧食安全、在宅醫療等議題,深耕嘉義社區,結合跨專業持續推動理想中有溫度的照顧模式,相信這是台灣邁入超高齡化社會非走不可的路。

其他經歷:台灣公共衛生促進協會理事、台灣健康人權行動協會理事、台灣第一位若月俊一研究者

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