愛護老年

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英國Age UK長者服務的剪影

文 | 芥菜種會習藝所營運部主任 江宜錦、 安訢醫療執行長 李斐可、 雙澄照顧創新工作室 巫瑩慧

圖片取自 Age UK 臉書

銀享全球自成立以來,透過各種國際連結和創新知識的導入,捲動銀髮創新動能,翻轉高齡社會的未來。2018年6月9日-16日舉辦了「銀享全球英國銀髮創新參訪團」,此行聚焦英國從整合服務、藝術及社會參與、到成效導向服務輸送體制的建立,本文為團員宜錦、斐可、瑩慧聚焦英國最大的長者慈善服務組織Age UK的精彩觀察。

前言

許多人在健康或中年時,疾病和年老是很遙遠的,甚至於很少或不曾去想過。等到那一天來到,忽然覺得措手不及,不但沒有心理準備,也不知道從哪裡開始著手照顧問題。隨著高齡化的社會來臨,我們來看看英國的民間組織Age UK有甚麼樣的應變方式。

英國最大的長者慈善服務組織 Age UK

Age UK目前旗下有超過160個各自獨立的分會,它的宣導圖騰中有一句非常簡單的句子「愛護老年 Love later life」(如下圖)。宗旨在於:「提供建議」、「協助自立」、「減少孤獨」,至今服務的長者超過700萬名。在總會的綱領下,也鼓勵每一個分會去發展獨特的服務模式,讓在地的高齡者可以更自在的享受老後的生活。

圖片來源:Age UK官網

筆者在2018年6月11日,隨銀享全球舉辦的「英國銀髮創新參訪團」一整天參訪了這個單位下的總會和兩個分會。本文除了將介紹個人獨立協調員(Personal Independence Coordinator,簡稱PIC)外,也將說明在Croydon和Camden兩個分會的特色服務。

個人獨立協調員 PIC

Age UK整合照顧服務(Integrated Care Services)運作的程序,是從家庭醫師發現個案問題開始啟動,交由個人獨立協調員(以下皆以PIC稱呼)對長者做通盤的了解,以及思考志工可以扮演的角色。接著和相關人員組成的團隊,進行個案專屬的照顧和管理。

步驟一

家庭醫師發現個案問題

步驟二

PIC(參考圖二)

  1. 聯繫長者探詢服務意願
  2. 了解服務需求
  3. 媒合志工

步驟三

回歸照顧小組討論(家庭醫師、PIC、社工、專業人員,參考圖三)

圖二(左);圖三(右)

步驟四

  1. 制定專屬個案管理計畫和資源連結
     (交通接送、社會互動、訊息和諮詢、採購、跌倒預防和其他協助等)
  2. 定期回到步驟三討論

步驟五

  1. 檢視整體的團隊服務
  2. 志工參與的社區連結
  3. 檢視立即的需求和障礙
  4. 強化自我照顧、同儕支持和減少孤獨
  5. 檢視財務和經濟的資源

整個運作的機制是結合當地的志願服務團體、衛政和社政單位,針對有多重慢性疾病且是住院高風險的族群,進行醫療及非藥物的支持與服務。圖三中的專業人士除了區域護士外也可以是藥師或相關專業。團隊中也會聘用兼職的支援工作者(support worker),他們採時薪制,有專屬的訓練。表現良好時,也有轉換成PIC的機會。特別是在比較偏遠或志工不容易招募的區域,就會以支援工作者做為PIC的協助人力。

提供個案的服務一般先設定12周,因為12個禮拜是養成新習慣的基礎。如果這段期間無法達到預期目標,也會延長時間做對應的調整。當計畫結束後兩個月,PIC也會打電話給長輩,了解他們後續的狀況。

團隊在執行過程中,會因為人、事、地、物等特定的需求,而延伸發展出不同的計畫,針對個案做更好的賦能與復健。但計畫的概念都是相同的,那就是在一個平台上去做資源的串接。


Age UK Croydon的整合聯盟

一、整合聯盟One Croydon Alliance

Croydon是1995年成立的社會福利機構,2010年加入Age UK平台,建立以幸福感為核心的價值,協助200多位長者提升其自立能力和降低緊急照護。服務項目從居家服務、防止摔倒安全計畫、住院期間的生活協助和返家生活適應訓練。目前有18個PIC、3個支援工作者及50名志工。志工沒有對應的時薪,但他們可能需要陪長輩去日照中心等,這些所產生的交通費(衍伸費用),仍會由單位支付,志工也會有對應的培訓。

它們的PIC計畫稱為One Croydon Alliance,邀集在地的醫療健康服務(如台灣的衛生所)、家庭醫師聯盟、衛福部基金信託、地方政府、Age UK Croydon等單位來加入聯盟,每個單位都是平等的位置。2015年開始整合在地的團隊,2016年11月推動社區整合網絡(Integrated Community Networks ICNs)服務,主要強調「復能及復健」出院準備、家庭支持等相關項目。把社工、藥師、家庭醫師、居家護理、PIC等專業結合在一起。目前有57位家庭醫師參與輪值,他會在所服務的區域去整合需要對應的資源。

圖片取自Age UK Croydon網站

首先,個案必須本身有2種以上的慢性疾病,其次是1年內已經入院2次以上,費用由計劃本身支付。很多人雖然沒辦法符合條件,Age UK有相當多其他福利單位,可以做另外的協助。當然,長者可以決定要或不要接受Age UK的服務。如果回應不需要的,該單位會打電話再次確認,再不要,家庭訪問時會做說明再次確認。

收到個案後工作人員到家訪問,會用引導式的對話進行約1.5小時的會談。每個人都希望自己的訴求被聽見,所以訪談時PIC這個角色需要完整的聆聽他們的需求,讓個案覺得被支持與關注,反思自己生活目標是什麼,再一同訂定計劃共同達成目標。計劃期間以12周為一個單位,除了醫療介入,還包含財務、興趣、嗜好。時間到就再評一次,成功或非成功,不管執行進度或量化都要回報。

專業團隊成員每週花半小時討論9個個案:6個舊案和3個新案,探討每個長者全方位的需求整合。1年半已服務超過300人,也成功地預防了100個以上的住院。其目標是希望把過去放在後端急性醫療的處置,提到前端的社區預防,而且是經由連結在地社會福利、衛生醫療和政府等機構來共同完成,這是過去不容易達成的平台。

個案分享

羅勃的太太是癌症患者,他是主要照顧者,因為太累、呼吸急促而入院。太太後來去世了,羅勃也開始失能。因為住家是二樓沒有電梯,每次去醫院都要出動一輛救護車及2個救護人員抬下來,回來後再抬上去。而且因為沒有體力下樓去和鄰居或社區互動,更覺得孤單。

羅勃的困境與被協助方式

PIC居中扮演的角色有下列幾種:

  1. 專業介入協助問題的解決
    〖羅勃需求〗對獨立生活有焦慮 居家服務員每周來兩次
    〖羅勃需求〗有呼吸困難問題,但沒辦法去做該有的呼吸治療 連繫藥師指導使用吸入劑和說明各種藥物的正確使用
  2. 盡量讓他做還有能力的部分
    〖羅勃需求〗無法照顧太太逝世後留下來的花園 安排羅勃「自己」打電話去邀請喜歡園藝的朋友來幫忙,對方是鄰近學校的老師,也會帶學生和點心來,讓羅勃解決問題而且和社會有連結
  3. 連結不同的資源
    〖羅勃需求〗暖氣設備不足、廚房設施不適合備餐 裝設暖氣和廚房環境改造,讓他有更舒適和方便的生活
    〖羅勃需求〗經濟上的擔憂 協助財務計畫及相關福利申請
  4. 在訓練行動能力上,羅勃認為呼吸治療護士的協助就可以了,尊重個案的意願是重點
    〖羅勃需求〗失去行動力,上下樓有困難 樓梯間增加輔具、 練習肌耐力訓練,提醒下樓風險,並和羅勃討論可以做到的程度,再讓羅勃決定要如何下樓

以上照顧計畫讓羅勃逐漸可以騎車出門買東西和自行回診。健康的改善和生活的獨立後,居家服務員也不用再來了,他更計劃和外孫女去義大利玩。

每一個服務都是對長輩個人的需求,無論是醫療、財稅、環境還是生活,在長輩離開醫院後,提供更好的復能計劃 — 諮詢、福利、財務規劃。PIC成功的關鍵在於「理解個案的生活方式」,全盤認識一個人的習性,彼此認同目標,連結專業和建立共識。

當個案出院返家後,可以協助物品採購、代拿家庭醫師所開的藥、定期訪視和代繳水電費及瓦斯費用等。在復原期間的協助項目包括家事的定期協助、增加室內和室外的活動能力、恢復獨立購物的信心、練習大眾運輸或計程車的搭乘、以友善的態度鼓勵面對正向的人生,讓當地的長者可以享受老後生活。


Age UK Camden 的失智服務

Camden 分會服務當地高齡長者已經超過50年,目前有60名員工,200多名志工。服務的對象打破隔閡,包括了不同種族、同性戀、跨性別的族群。服務項目也非常多元,從社區連結、居家服務、照顧管理專員、購物、諮商與心理輔導、資訊提供與建議、長照服務費用支付、電腦和科技產品使用教學、指甲服務到兩間日照中心之外,失智症的相關服務也是重點。

失智服務的申請條件中,個案必須符合下列其中一項:

  • 沒有使用任何社會資源及缺乏或是沒有家人的支持
  • 即使有使用其他資源,但家人和朋友的協助有困難
  • 無法外出而且缺乏家人支持
  • 無法外出

相關服務內容介紹 :

一、失智者福祉計畫(Dementia Wellbeing)

福祉的定義是:「身心健康、可以管理每天的生活、良好的人際關係、經濟穩定和可以參與自己喜歡的活動」。這個計畫服務對象以輕度和中度的失智者為主,希望能透過不同的活動和協助,讓他們在家裡和社區中能夠有選擇和決定權,延長獨立和滿意的生活越久越好。所以,Camden分會所做的各項長者服務都可以搭配,包括協助向地區政府申請房屋修繕或報稅。也可安排參與兩間日間照顧中心Henderson Court或Great Croft的服務。

工作團隊會服務個案6–12個月,依照個案意願以每週、每兩週或每個月一次來進行;受過完整訓練的志工會全程參與。

Henderson Court資源中心(圖片取自Age UK Camden網站)

二、友誼支持(Dementia Befriending)服務

服務對象是以當地55歲以上居民,有記憶退化問題或已確認是輕度失智者,不過申請規定比福祉計畫彈性一點,有使用其他社會資源的人沒有被排除。

工作人員在第一次家庭訪問之後,會和家屬或者是照顧者一起來擬定個人的陪伴計劃,配合個案的需求,提供生活和情感上的支持。

運作模式:以一對一的形式協助進行喜歡的興趣、增進社會連結、運作日常功能以維持獨立能力。項目包括聊天、陪伴參加社區活動、增加個案自信和減少焦慮、幫忙寫卡片等。志工督導會先串起友誼橋梁,雙方慢慢熟悉可以互相接納後,再交由志工每週2小時定期探訪。

圖片取自Age UK Camden網站

個案分享

2016年24歲的心理學碩士Shoshanna開始加入計畫,每週一次陪伴95歲有輕度失智的的退休家庭醫師Edward,喝喝咖啡,聊聊心理學、大腦運作、二次大戰、集中營和流行音樂歌手Lady Gaga等。Edward認為能和年輕小孩在一起,可以彼此分享也互相學習,非常棒。Shoshanna說:「遇見一位長你70歲的朋友,我們之間有很多共同點,而且彼此關懷,沒有同儕間的競爭壓力,這是很奇妙的事!」

三、志工是服務推展的重要一環

不論在其他的相關服務或者是以上兩種針對失智者的項目,志工在AgeUK體系都發揮了相當大的參與能力和協助。

以這兩項服務來說,有4位藝術志工,福祉計畫有15位志工,友誼支持服務有50位志工,還有幫忙寫卡片的12位友誼志工。而藝術志工是專門服務無法外出的長者。

志工的基本條件:
必須沒有犯罪紀錄、安排接受完整訓練、年齡最好與個案相符,而且人格特質上有一些共通點

志工的義務:
每個月一次報告服務與支持狀況

不過,比較大的困難是,失智症是一種心智逐漸退化的疾病。並不是每位志工都了解過程中的狀況,而且長者喜歡志工白天來,但是許多志工比較彈性的時間在晚上,所以在招募、媒合和志工穩定率上都比較困難。


結語

2013年,AgeUK總會開始在Conware這個區域推行PIC試辦計畫,發現對降低長者急性住院有很明顯的幫助,所以陸續推展,目前有六個分會,未來會再加七個。

總會一年預算7300萬英鎊, 29%撥給分會,各分會不足部份都需自籌。Camden年預算是300萬英鎊,Croyden是150萬英鎊,大約各是25%經費來自總會。而居家服務的收費是每小時15英鎊,如果每天以2小時計,1年的花費大約是11,000英鎊。而一般養護中心的收費平均是每周846英鎊,1年的費用是44,000英鎊。

Age Uk正式的服務都是要收費的,所以營運上的挑戰包括:

  • 如何增加收案量和標準?
  • 什麼樣的狀況是協會需負責的?
  • 家屬的期待到底有那些?
  • 要如何收費?
  • 從個案觀點什麼樣的收費是合理的?

另外,在政策上的挑戰也會衝擊營運,例如:國家的照顧法案已經於2014年實施,但有些內容還未上路、執政黨的政策宣言分岐、選舉後的弱勢內閣機制、社會福利的經費縮減,加上脫歐等種種未知數。所以,Age UK聯合80個慈善團體進行相關問題的倡議,例如以居家服務員的調查研究,和國會議員溝通相關法案,其中包括能力和升遷標準等。

在整體思維上,大部分長者都還沒有建立個人的照顧計畫,所以在危險因素的議題上,能夠建立公平的人力準則、保護高風險的人、了解家人的問題,以及和中央主管機關一起努力,才有可能突破目前的困境。

雖然以上這些是英國所提出的觀點和策略,但是不可否認,也是台灣可以參考的改變方向。尤其在人力短缺方面,在此引用長久致力於老人醫學的陳亮宇醫師的分享:「建立年輕人願意參與服務的環境、創造工作願景與尊嚴,才能提供更好的服務品質與創意」。除此之外,志工的有效運用,也可以為照顧品質注入更豐沛的活水。這樣我們才有新的能量,讓高齡者、失智者和有照顧需求的人,都能盡力維持日常的獨立和享受更豐富的生活。


參考資料:

  1. Age UK: Integrated Care Services報告
  2. Age UK Camden: Dementia support
  3. 他山之石:Age UK模式簡介與海外研修學員分享— 翻轉長照實務分享會II 活動側寫(二)

延伸閱讀:

  1. 英國的照護核心:快樂和有尊嚴的活著
  2. 推展高齡藝術的幸福與快樂 參訪英國社會企業和基金會的運作心得
  3. From Aging to Living Well 從「老化」到「好好活著」的啟示 面對高齡化,為何要以英國為師
  4. 小兵立大功 志工成Age UK整合照顧服務成功關鍵
  5. 「Age UK 應該改名叫Age OK,看看我就知道了! 」— 看整合服務如何為每位長者開出幸福處方

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