文 ｜ 銀享全球活動志工 游曉微 (台大健管所博後研究員)
#從長照的國際創新模式，學團隊經營管理#
無論你是否為長照領域的服務提供者，這都是你畢生一定要讀的專欄之一！
從2014年至今，銀享全球長期深耕銀髮創新領域，在導引國際最佳案例及趨勢時，同步在台灣推動社區整合服務的人才培育。透過國際講者親自講授及帶領工作坊，我們期待看見台灣有更多的服務提供者以創新的方式創造在地化的服務經營模式！歡迎持續關注此專欄，銀享全球將在此部落格分類下，持續耕耘荷蘭Buurtzorg、英國 AgeUK模式的分享，也將陸續推出更多長照相關的創新國內外案例，請繼續鎖定！
我們先來看看一位女士的故事吧！
“從一杯香醇的咖啡開始，我們(被照顧者和Buurtzorg護士)舒適地坐在餐桌前。我向Buurtzorg護士說明我的需求，我需要有人幫我洗澡，通常是早上的時間比較方便，糖尿病使得我無法好好享受食物，這些食物不是快樂生活應該出現的。我需要回診，大概是每兩週一次往返家庭醫生診所。我需要有人幫我穿脫壓力襪和量血糖，這是每天早上、晚上都要幫忙。接著，我和我的居家護士一起看著iPad螢幕，一起完成我的照顧計畫。”
從這段敘述中，你有感受到被照顧者與Buurtzorg護士之間的關係嗎？
在健康照護領域中，賦權(empowerment)被認為是達到健康促進的有效策略(Wallerstein, 1992)。賦權是透過聆聽、參與對話、引發個體察覺與反思，進而啟動個體對於問題(照護需求)控制力和產生行動的持續過程(Gibson, 1991；張麗春、李怡娟，2004)。除了賦權在個體層次的意義之外，組織層次賦權內容包括：成員之間訊息分享、合作決策，充分反映工作角色和個人激勵效果(Conger & Kanungo, 1988；Wallerstein, 1992)。
荷蘭Buurtzorg充分實踐照護「賦權」意涵，不僅重視顧客(在長照領域中，顧客是被照顧者和家庭)賦權，更強調組織內專業人員(居家護士)賦權，讓專業自我管理(self-management)。在幾年的創新努力下，最終達到顧客滿意、組織經營卓越，甚至說服荷蘭政府反轉長照服務機制的新典範模型。
本文作為2017 Buurtzorg工作坊側寫，內容將陳述Buurtzorg如何在長照服務導入賦權概念，並與台灣現行長照操作機制對比，期望借鏡國外經驗，提供台灣長照實務省思。本文將舉出Buurtzorg居家護士如何建立關係、與被照顧者共擬照顧計畫，並從Buurtzorg所有用之OMAHA電子化評估工具(OMAHA assessment)引發照護動機的賦權實例，提供台灣長照實務者建議。
從一杯香醇的咖啡開始，我們(被照顧者和Buurtzorg護士)舒適地坐在餐桌前。
相較於台灣長照評估總是在長輩床邊，制式地由照管專員唸出一題又一題的問題，Buurtzorg從被照顧者最熟悉的家庭環境著手，營造一個溫馨、無壓力的照護諮詢流程，賦權的第一步就是建立關係。
我向Buurtzorg護士說明我的需求，我需要有人幫我洗澡，通常是早上的時間比較方便，糖尿病使得我無法好好享受食物，這些食物不是快樂生活應該出現的。
讓被照顧者先說話，Buurtzorg護士聆聽不打斷，從被照顧者的話語中探索需求，賦權的第二步就是聆聽。在荷蘭，護佐可以提供諸如洗澡、特殊飲食等身體衛生服務(personal hygiene)，Buurtzorg護士被充分授權，只要任務許可，護士團隊可以彈性安排到宅服務的時間。今天的洗澡服務是上午九點到十點(一小時)，準備低糖飲食是下午六點半到七點(半小時)，明天洗澡是上午十點，接著準備低糖飲食，預計十二點離開(兩小時)。相較於台灣長照制式化鐘點計算，給予洗澡的這一小時就只能洗澡，不能備餐，也不能零碎時間給予服務。荷蘭Buurtzorg的服務是被「傾聽」出來的，而不是被專業人員「認為」出來的照顧需求。
我需要回診，大概是每兩週一次往返家庭醫生診所。我需要有人幫我穿脫壓力襪和量血糖，這是每天早上、晚上都要幫忙。
照護賦權在個人層次之上，更要擴及社區層次。Buurtzorg護士具備連結正式和非正式社區網絡的能力。荷蘭長照社區化架構成熟，不同的正式照護組織之間連結緊密，當Buurtzorg護士發現交通需求時(往返家庭醫生診所的交通服務，是由荷蘭當地政府社福單位負責)，及時轉介社福單位；當社福單位發現護理需求時，及時轉介Buurtzorg護士。在台灣，失能長輩是透過縣市照管中心的照管專員評估後，將服務「發包」給不同的服務提供單位，居家護理師不會認識居服員，居服員不會認識居家護理師，長照服務被過度劃分，長輩甚至弄不清楚對口單位是誰。(長照2.0將規劃由「個案管理師」統籌服務項目，但筆者截稿前，長照2.0尚未提出具體規章)。零碎式服務在荷蘭是少見的，服務單位可能不同，但服務提供者之間是緊密連結且資訊暢通的。
Buurtzorg護士也懂得利用社區非正式網絡(家人、朋友或鄰居)，透過護理教導和輔具協助，連結適當的非正式照顧者，協助長輩從事輕度且頻繁的常規活動，例如：早晚穿脫壓力襪和量血糖。在台灣，礙於法令規章，不論正式或非正式網絡資源連結是薄弱的，無法及時反映需求的。在荷蘭，除了政策願意鬆綁外，長照社區化發展相對成熟，Buurtzorg就是社區微型長照提供單位之一，所有的社區內服務單位，皆緊密地提供小區內所有長輩照護。
接著，我和我的居家護士一起看著iPad螢幕，一起完成我的照顧計畫。
Buurtzorg護士和被照顧者共擬照護計畫，從分析照護問題開始，Buurtzorg護士和被照顧者會一起商討各種解決問題的方案，這是啟動被照顧者反思照顧需求，並誘發自我照護動機的賦權策略。
Buurtzorg採用OMAHA全人護理評估工具，OMAHA評估系統包含四大面向(環境、心理社會、生理、健康相關行為)，在四大面向評估完成後，系統會自動產生問題導向介入指南(intervention protocol)，以及結果評量(outcome)。有趣的是，OMAHA系統不僅透過四大面向來評量照護問題，更針對每一個照護問題背後的「被照顧者主觀指標」評量，包括：被照顧者對於問題的瞭解狀況(status)、行為(behavior)、知識(knowledge)。如此一來，OMAHA系統幫助Buurtzorg護士瞭解被照顧者對於自身照護問題的想法，進而利用衛教、諮詢方式，讓被照顧者學習管理自己的照護問題。讓被照顧者掌握自身問題並採取行動，是賦權最重要的關鍵點。
OMAHA不只是一份「單次紀錄的」居家護理紀錄，更是一份「連續紀錄的」照顧程序評量系統(progress evaluation)。每一週居家護士再訪評估(re-evaluation)，OMAHA系統會追蹤記錄照顧問題進展，以及被照顧者對於自身照顧問題掌控能力的改善狀況。舉個例子來說：在OMAHA系統中，傷口護理不但要記錄傷口的生理表徵，更要詳述被照顧者對於傷口護理的知識程度和自我掌握狀況，在上述主、客觀評量後，OMAHA系統將導引該照護問題的解決方案(介入指南)，介入指南不只告訴Buurtzorg護士要如何處理傷口，更教導被照顧者如何處理自己的照護問題。透過每週再次評估，追蹤問題改善狀況。OMAHA系統數位化也有助於大數據蒐集，減少文書時間，更重要的是，透過數位化平台，Buurtzorg組織內的護士們可以交流資訊，遇到照顧問題時，透過平台偕同決策和分享照護經驗。
結語
引述Buurtzorg講師Will Hollands教練說法：在荷蘭的護理教育強調被照顧者的獨立能力(independence)，也就是說，一方面尊重被照顧者想法，另一方面強化並找回被照顧者的自我生活照護能力。在此精神下，Buurtzorg居家護士到宅服務的重點，就是和被照顧者開啟對話，在照護過程中誘發動機，幫助被照顧者恢復獨立生活的能力。
Buurtzorg紮實地實踐了賦權精神。Buurtzorg護士透過聆聽和參與對話，引發被照顧者察覺與反思自身的照護問題，也透過OMAHA系統導引，啟動被照顧者對於照護需求和問題的控制力，並產生持續改善照護問題的行動力。也許，Buurtzorg給予我們最大的啟示，便是「還權」於被照顧者，讓被照顧者自己掌握生命的價值，讓長照服務更接近人性。
參考資料及文獻：
Conger, J. A., & Kanungo, R. N. (1988). The empowerment process: Integrating theory and practice. Academy of management review, 13(3), 471–482.
Gibson, C. H. (1991). A concept analysis of empowerment. J Adv Nurs, 16(3), 354–361.
Wallerstein, N. (1992). Powerlessness, empowerment, and health: implications for health promotion programs. Am J Health Promot, 6(3), 197–205.
張麗春、李怡娟。(2004)。賦權概念分析。護理雜誌， 51(2)，84–90。
作者介紹：
游曉微，物理治療師、台大公衛博士後研究員，研究主題聚焦於長照政策和高齡健康促進。結合臨床工作者和公衛研究者觀點，致力於思考健康老化策略，透過瞭解台灣長照政策發展與產業脈絡，期待台灣老年人都有安全、安適、安養的晚年生活。
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