【銀力世代線上展】照護模式新視野系列文
文｜呂理琪；核稿｜蔡昕伶
臺灣未來居家照護、在地安老還有哪些可能性？如何跨過不同專業間溝通的藩籬，提升照護品質也減輕照護家人的負擔？這次，銀享全球將透過【銀力時代線上展 】，分享銀享居家團隊在照護現場的經驗與看見。
「請你們考慮進入安寧程序吧！」醫生慎重地向家屬說。
曾經是活力十足、個性鮮明的王奶奶（化名），近年因癌症而多次出去病房， 90多歲的她，身上有多處壓瘡、感染，與營養不良的情形。不僅奶奶本身有氣無力，看在家人眼中也感到非常心疼。家屬方面，每週須帶著奶奶「逛醫院」，因多重慢性病而需要掛多科門診，不僅長輩本身辛苦，也讓家人與外籍看護忙得人仰馬翻。
像王奶奶這樣的個案並非少數，根據 2013 年國民健康訪問調查報告顯示，將近五成的老人同時罹患 3 項以上的慢性病，而患有其他疾病如癌症等比例更高。
多重慢性病且有複雜照護需求的高齡長者，往往成為長照體系中難以顧及的角落
患有多種重慢性病，且有複雜性照護需求 (例：壓瘡與管路) 的長者，不僅在照護上所需的心力更多，往往也成為一般居家服務單位不敢承接的個案。
王奶奶與銀享居家團隊所服務的個案中，往往有個共同點 －多重用藥。就算長輩所屬家庭屬經濟許可、家人有高度意願協助且熟悉都會區豐富的醫療專業資源，我們仍看到家屬在照護上碰到須自行統整各專業建議的無助和困境。這是未被滿足的照護需求。
多重用藥只是起點，反映更深層的原因
重症的長者因多重疾病，往往掛多科門診而需服用多種藥物。然而，在醫療資源、跨科別的資訊沒有完善串連的情況，多重用藥的情形難以被發現。依目前醫學上定義，看病拿到的藥物開立 5 種以上處方藥算是多重用藥。多重用藥的結果，除會讓藥物彼此之間、食物間的交互作用風險增加，也容易產生連鎖反應，為緩解副作用而再服用額外藥物等。
以王奶奶的例子來說，本身癌症與慢性病的關係，讓奶奶重複服用鎮定、止痛等藥物，原本應具有一定程度活動力的她，變得整天昏昏欲睡、精神不濟，甚至被判斷為失智症。
目前醫療體系除了跨科之間的資訊尚待整合之外，居家照護現場作全面評估的意願和能力有限，綜合下來，這大幅降低為長者找到反覆出現照護問題的底層原因、安排合適介入、甚至引導其維持尊嚴生活的可能。
這是長照領域中未被滿足的重要需求，而銀享全球也在這樣的背景之下組織銀享居家團隊，提供整合照護服務。
全面評估個案需求，設計出最合適的照護方案
在原本醫療體系高度分工的情況下，醫師、護理、居服間跨單位的資訊流通有限。片段的信息讓整合照護難以實踐，這樣的情形讓根本的照護問題反覆出現，大幅降低個案的生活品質，同時也加重照護的負擔。
銀享居家團隊融合多個國際標竿照護作法，以全人全家需求為基礎，發展跨專業整合照護模式。銀享居家從與個案、個案的家人及其他專業照護人員的對話中梳理出關鍵需求，開展融入個案生活模式的整合照護計畫，並持續與看護及其他專業人員交換個案回復情形，減少家屬花費大量心思查找資訊、了解各項病症的疲憊。
回到王奶奶的案例，銀享居家首先進行藥物的整合，減少重複的藥物用量，並且搭配營養的調整與灌食配方。隨著接下來幾週奶奶的意識逐漸恢復，身體營養不良的情形有改善的趨勢，且原本壓瘡的傷口開始癒合。在取得初步的成果後，銀享居家團隊更主動與門診醫生溝通，停止特定藥物。由熟悉需求者生活場域的居家照護人員作為跨專業整合者的角色，加速問題的解決，提升照護品質。
不只是長者，家屬也在銀享居家的介入過程中，減少了擔憂與壓力。
照護個案也關懷家屬，銀享居家 － 願成為最給力的復能者聯盟
家中有長輩的家屬，所承受的身心負擔，往往難以讓外界的人體會，這也是銀享居家亟欲改善的情形。銀享居家透過整合照護的提供，卸下家人過往需要自行擔任個案管理的重擔；透過生活復能訓練，最大化長輩生活自理的可能，讓家人仍能保有自己的生活節奏。
王奶奶逐步回復後，如今不僅生命徵象穩定、呼吸順暢，原本鮮明的個性也恢復了，甚至可以中氣十足的與醫生及家人說話。
「現在我們每次帶奶奶去回診，總是在期待醫生們的驚嘆」奶奶的家屬欣慰的表示。奶奶原本鮮明的個性回來了，讓家人感到連吵架也是種幸福。
面對銀色海嘯，以正向觀點面對，將看到更多重新設計的機會
高齡化的趨勢往往被視為「銀色海嘯」（Grey Tsunami），人們將其視為挑戰。而銀享全球則認為，以正向的心態與觀點去面對，將可從既有的作法與問題中，發現可切入解決、重新設計的機會。
正是如此，銀享全球近幾年與臺中伯拉罕長照共生基地合作，結合在地居服團隊、護理人員、居醫、社區教友等多元夥伴的共同努力，讓重症返家不再是夢，協助家庭找回熟悉的日常生活。我們在場域中的實作經驗，更在國際會議上發表，展示也證明了台灣的創新照顧的能力。
我們在 2021 年組成銀享居家團隊，落點於台北市服務，秉持「全人全家」的理念，提供一站式資源整合與服務，幫助長者找回以生活為主、照顧為輔的自主人生。團隊期待能持續透過高品質的整合照護與生活復能服務，協助更多家庭減輕照護負擔，重拾日常生活的美好。
想要了解更多銀享居家的服務與資訊嗎？歡迎前往 銀享居家官網 查看更多。
本篇文章為銀享全球『照護模式新視野』系列文章，更多文章與新知歡迎參考【銀力時代線上展 】。延續銀享全球持續倡議的核心議題：賦能與復能、科技與設計、共生與共好，本次線上展作為一年之末、新年之始的回顧與沈澱，期盼將銀享全球於三大議題下的推動彙整成清楚易懂的資訊與資源，讓大眾可共同思量、預備你我都期待的老後生活。
